Inschrijfformulier Kraamzorg | kraamzorg-in-de-wolken.nl

Als jullie hebben besloten om bij Kraamzorg in de Wolken de kraamzorg uren te reserveren, kun je hieronder het inschrijfformulier invullen.

Zodra ik deze dan in mijn mailbox zie, zal ik met jullie contact opnemen om dit te bevestigen en om een datum in te plannen voor de intake oftewel het aannamegesprek.

Naam voor/achter + nationaliteit + spreektaal + burgerlijke staat *

Geboortedatum *

Uitgerekende / a terme datum + hoeveelste zwangerschap + hoeveelste kind *

Telefoonnummer *

Adres Postcode Woonplaats *

E-mailadres *

BSN nummer *

ID kaart of Paspoort documentnummer + datum geldig tm ....... *

Zorgverzekeraar en Polisnummer + aanvullend verzekerd ja/nee *

Verloskundige praktijk *

Thuis - of ziekenhuisbevalling + naam Ziekenhuis *

Voorkeur voor borst - of flesvoeding *

Voorkeur aantal zorguren pd indien mogelijk : 3 (minimale zorg pakket) of 6 (basis zorgpakket) *

Naam partner + telefoon nummer *

Andere kinderen aanwezig tijdens de kraamweek + leeftijd *

Huisdieren *

Verdere bijzonderheden *

Hoe bent u hier op de site terecht gekomen *

Bij het invullen van het inschrijfformulier ga je automatisch akkoord met de privacyverklaring en de algemene voorwaarden kraamzorg

Hebben jullie binnen 14 dagen nog niets van mij vernomen, neem dan gerust even contact met mij op om te kijken of de aanmelding goed is door gekomen

Wil jullie alvast bedanken voor het vertrouwen.

En we hopen op een vruchtbare samenwerking.